WNIOSEK O JEDNORAZOWĄ ZAPOMOGĘ

Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

( art. 15b ustawy o świadczeniach rodzinnych)

Dane osoby ubiegającej się (wnioskodawcy) :

Imię i nazwisko
PESEL (a w przypadku cudzoziemców - nr paszportu)	NIP
Stan cywilny	Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania	Telefon

Dane drugiego z rodziców dziecka (lub obojga rodziców - jeżeli wniosek składa opiekun prawny;

jeżeli ojciec dziecka jest nieznany - wpisać ,,nieznany") :

Imię i nazwisko
PESEL (a w przypadku cudzoziemców - nr paszportu)	NIP
Stan cywilny	Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania	Telefon

Wnoszę o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka

o której mowa w rozdziale 2a ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych

(Dz. U. z 2006r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm.)

na następujące dzieci:

Lp.	Imię i nazwisko dziecka	Data urodzenia	PESEL	Stopień pokrewieństwa z osobą ubiegającą się(córka/syn/pod opieką prawną)
1				
2				

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Oświadczam że;

- powyższe informacje są prawdziwe i kompletne,

- dziecko/dzieci wymienione w pkt 3 pozostaje/ą pod moją faktyczną opieką

we wspólnym gospodarstwie domowym i nie zostałam/em pozbawiona/y

władzy rodzicielskiej,

- zamieszkuję na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed złożeniem niniejszego wniosku,

- na dziecko/i wymienione w pkt 3 nie została już przyznana lub pobrana jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka i nie

toczy się postępowanie o jej przyznanie w innym organie (na wniosek któregokolwiek z rodziców dziecka lub opiekuna prawnego).

………………………………….

( data i podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

.......................................................................

.......................................................................

……………………………………………………

.......................................................................

.......................................................................

Pouczenie

Na podstawie art. 15b ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych, jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia dziecka:

przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu dziecka - niezależnie od wysokości dochodów;;

z tytułu urodzenia się żywego dziecka przyznaje się jednorazową zapomogę w wysokości 1000 zł na jedno dziecko;

wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną albo dziecka przysposobionego - w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo przysposobienia nie później niż do ukończenia przez dziecko 18. roku życia. Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania. (art.15b ust.3 ustawy o świadczeniach rodzinnych);

Jednorazowa zapomoga nie przysługuje, jeżeli członkowi rodziny przysługuje za granicą świadczenie
z tytułu urodzenia się dziecka, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej,

zapomoga, o której mowa w pkt. 2, przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu,

pozostawanie pod opieką medyczną potwierdza się zaświadczeniem lekarskim lub zaświadczeniem wystawionym przez położną,

przepisu pkt. 5 nie stosuje się do osób będących prawnymi lub faktycznymi opiekunami dziecka,

jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka jest świadczeniem rodzinnym;

organem właściwym jest wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby ubiegającej się o świadczenie rodzinne lub otrzymującej świadczenie rodzinne;

świadczenia rodzinne przysługują: obywatelom polskim; cudzoziemcom: do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym; przebywającym na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003r. o cudzoziemcach (Dz. U. Z 2006r. Nr 234, poz. 1694, z 2007r. Nr 120, poz. 818 i Nr 165, poz. 1170 oraz z 2008r. Nr 70, poz. 416), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczpospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, świadczenia rodzinne przysługują osobom, o których mowa wyżej, jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej,;

w przypadku zbiegu prawa rodziców, opiekunów faktycznych dziecka lub opiekunów prawnych dziecka do świadczeń rodzinnych świadczenia te wypłaca się temu z rodziców, opiekunów faktycznych dziecka lub opiekunów prawnych dziecka, który pierwszy złoży wniosek;

jeżeli dziecko nie pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z obojgiem rodziców, świadczenia rodzinne wypłaca się temu z rodziców, pod którego opieką dziecko się znajduje;

świadczenia rodzinne wypłaca się nie później niż do ostatniego dnia miesiąca, za który zostało przyznane świadczenie rodzinne. W przypadku złożenia wniosku w sprawie ustalenia prawa doświadczeń rodzinnych po 10 dniu miesiąca, świadczenia rodzinne za dany miesiąc wypłaca się najpóźniej do ostatniego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym złożono wniosek;

w przypadku wystąpienia zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych (w tym zapomogi
z tytułu urodzenia się dziecka) osoba ubiegająca się, jest obowiązana do niezwłocznego powiadomienia o tym organu wypłacającego świadczenia rodzinne;

nienależnie pobrane świadczenia rodzinne podlegają zwrotowi łącznie z ustawowymi odsetkami, a także egzekucji w trybie przewidzianym w przepisach o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

……………………………………..

(data i podpis osoby ubiegającej się)

2007-02-13T13:31:30