Załączniki 
              do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej
  z dnia 28 lipca  2008 r.  (Dz. U. z dnia 29 lipca 2008r., Nr 136, poz. 855)

Załącznik nr 1

WZÓR 

Organ właściwy  wierzyciela1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego:	
Adres:

	

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ  Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

Część I.

1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia2)
Imię i nazwisko
PESEL3)
NIP3)
Stan cywilny
Obywatelstwo

1.Dane wnioskodawcy

Miejsce zamieszkania4)
Telefon

2. Wnoszę o ustalenie prawa do  świadczeń z funduszu alimentacyjnego:

Lp.	Imię i nazwisko osoby uprawnionej 	PESEL3)	Rodzaj szkoły lub szkoły wyższej, do której uczęszcza osoba uprawniona 	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				

3. Dane  członków  rodziny, w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia otrzymującego świadczenia z funduszu alimentacyjnego lub legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, pełnoletniego dziecka posiadającego dziecko, a także rodzica osoby uprawnionej zobowiązanego tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd do alimentów na jej rzecz.

W skład rodziny wchodzą:
1 .....................................................................................................................................
       imię i nazwisko                          data urodzenia                       stopień pokrewieństwa       

........................................................................................................................................
                                 PESEL3)                    NIP 3)                                           urząd skarbowy

2 .....................................................................................................................................
       imię i nazwisko                          data urodzenia                       stopień pokrewieństwa       

........................................................................................................................................
PESEL3)                    NIP3)                                          urząd skarbowy

3 .....................................................................................................................................
       imię i nazwisko                          data urodzenia                       stopień pokrewieństwa       

........................................................................................................................................
                                 PESEL3)                    NIP3)                                          urząd skarbowy

4. ....................................................................................................................................            imię i nazwisko                          data urodzenia                       stopień pokrewieństwa       

........................................................................................................................................
                                 PESEL3)                    NIP3)                                          urząd skarbowy

5. ....................................................................................................................................       imię i nazwisko                          data urodzenia                       stopień pokrewieństwa       

........................................................................................................................................
                                 PESEL3)                    NIP3)                                         urząd skarbowy
                                 
4. Inne dane

4.1	      Łączna kwota alimentów świadczonych przez członków rodziny na rzecz innych osób wyniosła w roku .................5)  ............... zł.....gr

4.2	Dochód utracony z roku .................5) miesięcznie wyniósł  ............... zł.....gr

4.3	Dochód uzyskany w roku ................. 6) miesięcznie wyniósł  ............... zł.....gr

1) Wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej lub miejsce jej pobytu.
2) Wypełnia pełnoletnia osoba uprawniona do alimentów od rodzica na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, jeżeli egzekucja okazała się bezskuteczna, a przypadku niepełnoletniej osoby uprawnionej do alimentów jej przedstawiciel ustawowy.
3) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców – serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
4) Wpisać miejscowość, ulicę, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, pocztę. 
5) Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego. 
6) Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia prawa do świadczeń z funduszu
 alimentacyjnego. 

Część II.

1. Oświadczenia służące ustaleniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego
(oświadcza przedstawiciel ustawowy lub pełnomocnik osoby uprawnionej do alimentów)

Oświadczam, że:

•	powyższe dane są prawdziwe,
•	zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do świadczeń z funduszu alimentacyjnego,
•	osoba/y uprawniona/e, w imieniu której ubiegam się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, nie pozostaje w związku małżeńskim ani nie przebywa w rodzinie zastępczej lub  instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,
•	osoba/y uprawniona/e, w imieniu której ubiegam się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, nie jest osobą pełnoletnią, która posiada własne dziecko.

        ......................................................
(data      podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

-	osoba/y uprawniona/e, w imieniu której ubiegam się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego w kolejnym roku szkolnym lub akademickim będzie uczyć się w szkole lub w szkole wyższej,
-	w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki osoby/ób uprawnionej/ych, w imieniu której ubiegam się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego zobowiązuję się niezwłocznie poinformować organ przyznający świadczenia z funduszu alimentacyjnego.

        .....................................................
(data   podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

2. Oświadczenia służące ustaleniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego
     (oświadcza pełnoletnia osoba uprawniona do świadczeń alimentacyjnych)

Oświadczam, że:

•	powyższe dane są prawdziwe,
•	zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do świadczeń z funduszu alimentacyjnego,
•	nie pozostaję w związku małżeńskim ani nie przebywam w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,
•	nie posiadam własnego dziecka,

......................................................
                                                                    (data          podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

Oświadczam, że:
-	w kolejnym roku szkolnym lub akademickim będę uczyć się w szkole lub w szkole wyższej,
-	w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować organ przyznający świadczenia z funduszu alimentacyjnego.

......................................................
                                                      (data      podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

Oświadczam, że:
przekazałem/am organowi egzekucyjnemu wszelkie znane mi informacje niezbędne do prowadzenia postępowania egzekucyjnego przeciwko dłużnikowi

......................................................
  (data          podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

Oświadczam, że:
do alimentacji zobowiązani są:

1)	................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja  ekonomiczna)

2)	................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja  ekonomiczna)

3)	................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja  ekonomiczna)

4)	................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja  ekonomiczna)

......................................................
(data          podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, zwłaszcza uzyskania dochodu, wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej w celu pracy zarobkowej, ukończenia przez  osobę uprawnioną do świadczeń z funduszu alimentacyjnego 18 roku życia lub 25 roku życia, jeżeli uczy się w szkole lub w szkole wyższej, oraz zmian w wysokości egzekwowanych przez komornika sądowego świadczeń alimentacyjnych osoba ubiegająca się jest zobowiązana  niezwłocznie powiadomić o tych zmianach organ właściwy wierzyciela.								

......................................................
                                                                                (data    podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) .................................................................................................................................
2) .................................................................................................................................
3) .................................................................................................................................
4) .................................................................................................................................
5) .................................................................................................................................
6) .................................................................................................................................

Pouczenie

1. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują osobie uprawnionej do świadczenia alimentacyjnego na podstawie tytułu wykonawczego, jeżeli egzekucja okazała bezskuteczna (art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. Nr 192, poz. 1378). 
2. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują osobie uprawnionej do ukończenia 18 roku życia albo, w przypadku gdy uczy się w szkole lub szkole wyższej, do ukończenia 25 roku życia, albo w przypadku posiadania orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności – bezterminowo (art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów). 

3. Świadczenie z funduszu alimentacyjnego nie przysługuje (art. 10 ust. 2 ustawy 
 z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów), jeżeli osoba uprawniona:
1.	została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie albo w rodzinie zastępczej;
2.	jest pełnoletnia i posiada własne dziecko;
3.	zawarła związek małżeński. 

4. Zgodnie z  art. 233 § 6 Kodeksu karnego, za złożenie  fałszywego oświadczenia grozi kara pozbawienia wolności do lat 3.
            ......................................................
                                                              (data      podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)