1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika
	2. Nr dokumentu	
CIT-6IN-1
	
INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

	
3. Rok

	
Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 121, poz. 844, z późn. zm.).
	
Składający:	Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.	
Termin składania:	W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania.	
Miejsce składania:	Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotu opodatkowania.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI	
	4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego
Wójt Gminy Sulików
ul. Dworcowa 5
59-975 Sulików
	
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI
Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą informacji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty – art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa.	
	5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. informacja składana po raz pierwszy             2. korekta uprzednio złożonej informacji (miesiąc – rok) 	
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI	
	6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. właściciel, użytkownik lub posiadacz 			 2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz 	
D. DANE PODATNIKA
	
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 	
	7. Nazwisko
	
	8. Pierwsze imię, drugie imię

	9. Identyfikator REGON
	10. Numer PESEL
	
	11. Data urodzenia
	12. Imię ojca
	13. Imię matki
	
D.2. ADRES ZAMIESZKANIA 	
	14. Kraj	15. Województwo	16. Powiat 	
	17. Gmina	18. Ulica	19. Nr domu	20. Nr lokalu	
	21. Miejscowość	22. Kod pocztowy	23. Poczta	
D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI
	
	24. Kraj	25. Województwo	26. Powiat	
	27. Gmina	28. Ulica	29. Nr domu	30. Nr lokalu	
	31. Miejscowość	

	32. kod pocztowy	33. Poczta	
E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU
	
E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW	Podstawa opodatkowania w m2 (ha) z dokładnością do 1 m2  	
	1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	34.
                                                               m²	
	2. Pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 	35.

,                 ha	
	3. Pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego	36.

m2	

E.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI	
		Podstawa opodatkowania w m2 
	
	1. Mieszkalne - ogółem

	24.

m2	

w  tym 	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	38.

m2	
	kondygnacji o wysokości:	- powyżej 2,20 m	39.

m2	
	2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem
	25.

m2	

w  tym 	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	41.

m2	
	kondygnacji o wysokości:	- powyżej 2,20 m	42.

m2	
	3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem
	43.

m2	

w  tym 	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	44.

m2	
	kondygnacji o wysokości:	- powyżej 2,20 m	45.

m2	
	4. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych - ogółem

	46.

m2	

w  tym 	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	47.

m2	
	kondygnacji o wysokości:	- powyżej 2,20 m	48.

m2	
	5. Pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego – ogółem

	49.

m2	

w  tym 	- od 1,40 do 2,20 m 
(zaliczyć 50% powierzchni)	50.

m2	
	kondygnacji o wysokości:	- powyżej 2,20 m	51.

m2	
E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ	
		Podstawa opodatkowania w zł
z dokładnością do 1 zł	
	Budowle	52.

zł	
F. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej informacji dołączono)
	
	53. Liczba załączników ZN-1/A 
	54. Załącznik ZN-1/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 1. tak		 2. nie

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.	
	55. Imię	56. Nazwisko	
	57. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok)
	58. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika
	
H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	59. Uwagi organu podatkowego 
	
	60. Data (dzień - miesiąc - rok)

	61. Podpis przyjmującego formularz