1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika
	2. Nr dokumentu	
CIT-6ZR-1/B         
	
DANE O ZWOLNIENIACH I ULGACH PODATKOWYCH
W PODATKU ROLNYM

	
A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA	
	3. Niniejszy formularz stanowi załącznik do (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. deklaracji DR-1				 2. informacji IR-1	
B. DANE PODATNIKA
* - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną			  ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną	
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 	
	4. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):
	1. osoba fizyczna		 2. osoba prawna		 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej	
	5. Nazwa pełna * / Nazwisko **
	
	6. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię, drugie imię **	
	7. Identyfikator REGON
	8. Numer PESEL **

C. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ I ULG PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY LUB UCHWAŁY RADY GMINY

Tytuł prawny zwolnienia	Powierzchnia w ha fizycznych 1)
	
	Art.12 ust.1 pkt 1 - użytki rolne klasy V, VI i VIz	9.

,	
	Art.12 ust.1 pkt 1 - grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych	10.

,	
	Art.12 ust.1 pkt 2 - grunty położone w pasie drogi granicznej	11.

,	
	Art.12 ust.1 pkt 3 - grunty orne, łąki i pastwiska objęte melioracją - w roku, w którym uprawy zostały zniszczone wskutek robót drenarskich	12.

,	
	Art.12 ust.1 pkt 4 - grunty przeznaczone na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub powiększenie już istniejącego do powierzchni nieprzekraczającej 100 ha	13.

,	
		W przypadku korzystania z ulgi, po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat)	14. Ulga
 75%	   50%
		
	Art.12 ust.1 pkt 5 - grunty gospodarstw rolnych powstałe z zagospodarowania nieużytków	15.

,	
		W przypadku korzystania z ulgi, po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat)	16. Ulga
 75%	   50%
		
	Art.12 ust.1 pkt 6 - grunty gospodarstw rolnych otrzymane w drodze wymiany lub scalenia	17.

,	
		W przypadku korzystania z ulgi, po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat)	18. Ulga
 75%	   50%
		
	Art.12 ust.1 pkt 7 - grunty gospodarstw rolnych, na których zaprzestano produkcji rolnej	19.

,	
	Art.12 ust.1 pkt 8 - użytki ekologiczne	20.

,	
	Art.12 ust.1 pkt 9 - grunty zajęte przez zbiorniki wody służące do zaopatrzenia ludności w wodę	21.

,	
	Art.12 ust.1 pkt 10 - grunty pod wałami przeciwpowodziowymi i grunty położone w międzywalach	22.

,	

	Art.12 ust.1 pkt 11 - grunty wpisane do rejestru zabytków	23.

,	
	Art.12 ust.1 pkt 12 - grunty stanowiące działki przyzagrodowe członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych	24.

,	
	Art.12 ust.2 pkt 1 - uczelnie	25.

,	
	Art.12 ust.2 pkt 2 - szkoły, placówki, zakłady kształcenia i placówki doskonalenia nauczycieli - publiczne i niepubliczne oraz organy prowadzące te szkoły, placówki i zakłady z tytułu zarządu, użytkowania lub użytkowania wieczystego gruntów	26.

,	
	Art.12 ust.2 pkt 3 - placówki naukowe Polskiej Akademii Nauk	27.

,	
	Art.12 ust.2 pkt 4 - prowadzący zakłady pracy chronionej lub zakłady aktywności zawodowej w zakresie gruntów zgłoszonych wojewodzie, jeżeli zgłoszenie zostało potwierdzone decyzją w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej albo zaświadczeniem - zajętych na prowadzenie tego zakładu, z wyjątkiem gruntów znajdujących się w posiadaniu zależnym podmiotów niebędących prowadzącymi zakłady pracy chronionej lub zakłady aktywności zawodowej	28.

,	
	Art.12 ust.2 pkt 5 - jednostki badawczo-rozwojowe	29.

,	
	Art.12 ust.2 pkt 5a - przedsiębiorcy o statusie centrum badawczo-rozwojowego uzyskanym na zasadach określonych w  przepisach o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej, w odniesieniu do przedmiotów opodatkowania zajętych na cele prowadzonych badań i prac rozwojowych	30.

,	
	Art.12 ust.2 pkt 6 - Polski Związek Działkowców z tytułu użytkowania i użytkowania wieczystego gruntu rodzinnych ogrodów działkowych	31.

,	

D. DANE DOTYCZĄCE ULG PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY LUB UCHWAŁY RADY GMINY

Tytuł prawny ulgi		
	Art.13 ust.1 - ulga inwestycyjna	32.
 tak      nie	
	Art.13a ust.1 i 2 - ulga dla żołnierzy odbywających zasadniczą służbę wojskową lub długotrwałe przeszkolenie wojskowe, osób spełniających zastępczo obowiązek służby wojskowej w formie skoszarowanej i prowadzących te gospodarstwa bezpośrednio przed powołaniem do służby oraz członków rodzin tych osób (zaznaczyć właściwy kwadrat)	33. Ulga
 60%     40%
	
	Art.13b ust.1 - ulga dla gruntów położonych na terenach podgórskich i górskich (zaznaczyć właściwy kwadrat)	34. Ulga
 60%     30%
	
	Art.13c ust.1 - ulga z tytułu wystąpienia klęski żywiołowej	35.
 tak      nie	

1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.