Załącznik nr 4 do 
publicznego zaproszenia do rokowań

Nazwa i adres Oferenta	…………………………………..	
	miejscowość i data	

OŚWIADCZENIE

W odniesieniu do publicznego zaproszenia do rokowań z dnia …………………2010 roku oświadczam, że:
•	zapoznałem się i akceptuję regulamin rokowań
•	zapoznałem się i akceptuję warunki umowy
•	znany jest mi i akceptuję stan techniczny i prawny autobusu marki JELCZ LO90 M o następujących danych technicznych:
1)	marka - JELCZ
2)	model –  LO90 M12t
3)	Rodzaj pojazdu – autobus,
4)	rok produkcji -  2000
5)	data I-szej rejestracji -  2000/06/09
6)	data ważności badania technicznego –  29.06.2009r.
7)	nr rejestracyjny -   DZG HO38
8)	nr identyfikacyjny (VIN) –  SUJO90010040000136
9)	nr ident. na tabliczce znamionowej –  0589417606P311
10)	rodzaj nadwozia – JELCZ  L090M
11)	barwa nadwozia – pomarańczowy
12)	liczba miejsc –  44+1
13)	rodzaj silnik/zapłon –  z zapłonem samoczynnym
14)	nr silnika - -, 0589417606P311
15)	pojemność skokowa silnika –  4580ccm
16)	moc silnika –  114 kW (155 KM)
17)	rodzaj napędu –  2/4x2
18)	wskazanie drogomierza –  189797 km
19)	dopuszczalna masa całkowita –  12000 kg
20)	dopuszczalna masa własna – 7550 kg

	……………………………………	
	data i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania