Z G Ł O S Z E N I E

do uczestnictwa w pracach komisji konkursowej do opiniowania ofert w otwartym konkursie ofert w związku z realizacją „Programu współpracy Gminy Sulików 
z organizacjami pozarządowymi w 2014 roku”.

1.	Imię i nazwisko kandydata na członka komisji konkursowej:
    ………………………………....................................................................................................
2.	Nazwa organizacji lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego, którą reprezentuje kandydat:

	………………………………..................................................................................................
	…..............................................................................................................................
3. Adres, telefon, e-mail (kontaktowy): …...............................................................................……………………………………………………..........................................................................................................................................

4. Potwierdzam prawdziwość podanych wyżej danych własnoręcznym podpisem:

	…..............................................................................................................................
(miejscowość, data , podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania organizacji/podmiotu, 
z ramienia której występuje kandydat)

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu wyboru członków komisji konkursowej oraz przeprowadzanej procedury otwartego konkursu ofert.

…................................................................…….
(miejscowość, data i podpis kandydata na członka komisji)