……………………………………………
								        miejscowość i data
……………………………………………..
                        imię i nazwisko, adres

……………………………………………..

……………………………………………..

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:

1.	posiadam obywatelstwo polskie;
2.	posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych;
3.	nie byłem/łam skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe oraz że nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne;
4.	nie byłem/łam karany/a zakazem pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi, o którym mowa w art. 31 ust 1 pkt 4 ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 168 z późn. zm.);
5.	wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) w celu przeprowadzenia konkursu na stanowisko Dyrektora.

                                                                                 ………………………………………..
							               	podpis